תקציר
נגיף ה-HIV ומחלות מין נוספות ממשיכים להשפיע באופן בלתי פרופורציונלי על גברים המקיימים יחסי מין עם גברים (MSM) ונשים טרנסג’נדריות (TW) בפרו. חוסר היעילות של אסטרטגיות המסורתיות עשוי לנבע מפער בין מסרים של קידום בריאות לבין ההבנות הקהילתיות של תרבויות מין. ערכנו 15 סדנאות עם MSM ו-TW כדי לפתח התערבות בריאותית מינית מבוססת קהילה. תהליך הפיתוח כלל קבוצות מיקוד ואלתורים סצניות לזיהוי תסריטים מיניים עבור טלנובלת מניעת HIV. הסדנאות חולקו לפי מעמד סוציו-אקונומי מדווח, נטייה מינית וזהות מגדרית: (1) MSM ממעמד נמוך (n=9); (2) MSM ממעמד בינוני/גבוה (n=6); (3) TW (n=8). באמצעות מודל תיאורטי המבוסס על תסריטים מיניים ותיאוריית מודעות ביקורתית, מחקר זה מציג שלושה נושאים שעלו בתהליך פיתוח הטלנובלה, כאשר המשתתפים ביקשו «לשכתב» סטריאוטיפים חברתיים ומיניים המקושרים לפגיעות ל-HIV: (1) ניהול זהויות חברתיות של MSM ו-TW בצומת של מעמד כלכלי, מיניות וביצוע מגדרי; (2) הבניות חברתיות של תפקידים מגדריים ו/או מיניים ותפיסות סיכון ל-HIV/מחלות מין באינטראקציות זוגיות; (3) תסריטים מיניים אידיאליים ומעשיים במשא ומתן למין מוגן. הממצאים מספקים אלטרנטיבה להעברת מידע סטטית במפגשים דידקטיים מסורתיים.
מבוא
שיעורי הידבקות גבוהים ב-HIV בקרב MSM ו-TW נשארו אתגר מרכזי ולא ממומש עבור מערכות בריאות הציבור באמריקה הלטינית. בפרו, השכיחות של HIV בקרב MSM מוערכת בין 12%-22%, ובין נשים טרנסג’נדריות עד 49%. למרות התקדמות עולמית במניעה ביו-רפואית, בפרו אסטרטגיות אלה מובנות בצורה גרועה ולא צמצמו את הנטל במגזרים המרכזיים. מאמצי מניעה קיימים המבוססים על חינוך, סיקור וקידום בדיקות HIV לא הבחינו בין הצרכים הספציפיים של MSM ו-TW, וללא השפעה נראית על המגיפה המקומית.
פערים בתפיסות סיכון בקרב אוכלוסיות אלה משמעותיים: במחקר אחד, 19% מה-MSM שדיווחו על סיכון «מינימלי» או «ללא סיכון» היו למעשה נשאי HIV, ו-17% נמצאו חיוביים לעגבת. מחקרים אחרים הצביעו על פער ברמת האוכלוסייה בין מה ש-MSM ו-TW «יודעים» על סיכון ל-HIV לבין מה שהם «עושים» בפועל. פער זה מסובך לעתים קרובות על ידי עמדות מסטיגמות כלפי הומוסקסואליות וסטריאוטיפים טרנספוביים שיוצרים מחסומים בפני הפחתת סיכונים.
טלנובלות כמכשיר חינוכי
טלנובלות (סדרות דרמה לטיניות) הן מרכיב מרכזי בדמיון התרבותי של אמריקה הלטינית, ושימשו לעיסוק בנושאים כמו HIV, שימוש בסמים ואלימות זוגית. הן גם שימשו ככלי מחקר השתתפותי דרך משחקי תפקידים, תיעוד של ביטויים תרבותיים ודיונים בדינמיקות חברתיות סמויות. לטלנובלות יש פוטנציאל ייחודי ככלי מניעה מכיוון שהן מאפשרות דיון בנושאים רגישים בגוף שלישי.
המסגרת התיאורטית
המחקר התבסס על תאוריית «תסריטים מיניים» המסבירה כיצד נורמות חברתיות מעצבות התנהגויות מיניות בשלושה רבדים: תרחישים תרבותיים, בינאישיים ופנימיים-נפשיים. תאוריה זו מאפשרת ניתוח של חוויות MSM ו-TW ברמות הפרט, האינטראקציה הזוגית ונורמות התנהגות קהילתיות. תאוריית «המודעות הביקורתית» של פאולו פרירה הדגישה תהליכי למידה ביקורתיים כמו חשיבה ביקורתית, דיון ופעולה כבסיס להתערבויות חינוכיות. שילוב גישות אלה מספק מסגרת להבנת הקשרים בין דיכוי חברתי, חוסר שוויון בכוח ופגיעות ל-HIV.
שיטה
ביוני-יולי 2012 נערכו 15 מפגשי סדנאות שבועיות עם קבוצות חברתיות וכלכליות מגוונות של MSM ו-TW בלימה, פרו לפיתוח טלנובלת מניעת HIV. לימה, העיר השנייה בגודלה בדרום אמריקה, מאופיינת בפערים חברתיים עמוקים: רוב המשאבים הציבוריים מרוכזים בפחות מ-10 מתוך 43 המחוזות העירוניים. השתתפות הוגבלה למי שזוהו בעבר כביולוגית זכר, מזדהים כיום כלסביות או במרחב הטרנסג’נדרי, מגיל 18 ומעלה.
משתתפים
גויסו 23 משתתפים באמצעות פרסומים במרכזים קהילתיים ובאינטרנט. המשתתפים חולקו לשלוש תת-קבוצות לפי דיווח עצמי:
- MSM ממעמד סוציו-אקונומי נמוך (9 משתתפים)
- MSM ממעמד בינוני-גבוה (6 משתתפים)
- TW (8 משתתפים)
תהליך העבודה
כל סדרה כללה חמישה מפגשים שעסקו בפיתוח שלוש דמויות טלנובלה מרכזיות. המפגשים כללו ארבעה שלבים:
- דיון בקבוצת מיקוד על הנושא (20-30 דקות)
- אלתור סצנות מבוססות דמויות (20 דקות)
- דיון «פיענוח» לזיהוי בעיות ופתרונות חלופיים (20-30 דקות)
- אלתור נוסף ליישום פתרונות (15 דקות)
נושאי המפגשים כללו בדיקות HIV, חשיפת הסטטוס הנגיפי, מו”מ לשימוש בקונדום וחוויות הומופוביה. המשתתפים קיבלו פיצוי כספי עבור השתתפותם.
ניתוח נתונים
הניתוח התבסס על גישת «טבילה-התגבשות» משולבת: שילוב של ניתוח אינדוקטיבי ודדוקטיבי לזיהוי תמות הקשורות למסגרת התיאורטית ויחסים בין תמות. פותח קודבוק עם 37 קודים הקשורים לשימוש בסטריאוטיפים ודינמיקות תרבותיות המשפיעות על סיכוני HIV.
ממצאים
שלוש תמות עיקריות זוהו:
ניהול זהויות חברתיות בצומת מעמד, מיניות ומגדר
משתתפים דיווחו על אסטרטגיות ל»ניהול» זהויות פומביות כדי להימנע מאפליה. MSM מקבוצות הכנסה נמוכה ובינונית-גבוהה קישרו בין «חוסר אחריות» לבין סטריאוטיפים של נשיות, השכלה נמוכה ושימוש בסלנג הומו-קהילתי. לדוגמה, משתתף מקבוצת ההכנסה הבינונית-גבוהה ציין:
«אם אתה ‘סטרייט-אקטינג’, אתה יכול להשתלב מצוין, אבל אם אתה מוחצן (loca), רשלני ונשי – לא».
TW הבעירו חששות דומים, וחיברו בין כישלון ב»מעבר מגדרי» (passing) ל»חוסר תרבות ונימוסים». באלתורים שלאחר הדיונים, המשתתפים זיהו את המקורות החברתיים-כלכליים של פגיעותם והחלו לפרק סטיגמות מופנמות.
תפיסות סיכון ל-HIV בקשר לתפקידים מיניים ומגדריים
שפה טרנספובית והומופובית תפקדה כאמצעי אכיפה של נורמות מגדריות ומיניות. TW דירגו סיכון גבוה אצל «נשים פרוצות, רשלניות וקלות דעת». MSM מקבוצת הכנסה נמוכה הגדירו את ה-pasivo (הצד הקולט ביחסי מין אנאליים) כבעל סיכון הדבקה מוגבר. לעומתם, MSM מהמעמד הבינוני+ הדגישו סיכון אצל גברים נשואים המקיימים יחסים עם גברים «בצד». בסדנאות פורקו תפיסות סטריאוטיפיות אלה. משתתף מקבוצת ההכנסה הנמוכה הציע יצירת דמות טלנובלה «מודרנית» (גמישה בתפקיד המיני) כדי לאתגר את התפיסה שרק pasivos נמצאים בסיכון.
מו”מ למין בטוח: תסריטים אידיאליים מול מציאות
משתתפים תארו נטייה להשתמש בקונדומים עם לקוחות אך לא עם פרטנרים קבועים. MSM מהמעמד הגבוה הדגישו את השפעת המיקום הגיאוגרפי על המו”מ – למשל, סאונות בהן אינטראקציות מיניות התרחשו לרוב ללא מילים וללא קונדומים. TW מקבוצות הכנסה נמוכה דיווחו כי לחץ כלכלי הוביל לסקס לא מוגן:
«אם לקוח מציע 25 סול בלי קונדום, אני מסכימה כי אין זמן לשכנוע».
בפעילויות האלתור, המשתתפים פיתחו אסטרטגיות יצירתיות כמו גירוי הפרטנר לפני הצגת הקונדום או החלקתו תוך כדי פעולה אוראלית. אסטרטגיות אלה ניצלו תסריטים מיניים מסורתיים (כמו גבריות «לוהטת») לטובת הגנה עצמית.
דיון
המחקר מתמודד עם שני אתגרים מרכזיים למניעת HIV בפרו: מציג מתודולוגיה איכותנית חדשנית העוסקת בפער בין תפיסות סיכון למציאות, ומספק תובנות כיצד דינמיקות תרבותיות מדכאות יכולות להשתכתב דרך אלתור. נמצא כי זירות חברתיות ומיניות עוצבו על ידי צירי מעמד, ביצוע מגדרי ותפקיד מיני – כולל הבנייה של תפיסות סיכון. התערבות הטלנובלה אפשרה למשתתפים לזהות, לדון ולשנות תסריטים חברתיים, תוך פיתוח הכרה ביקורתית בסטיגמות.
החידוש העיקרי הוא הניצול של תיאטרון האופרסה לשם פירוק וקידוד מחדש של תסריטי סיכון. לדוגמה, משתתפים זיהו כיצד מסרים בריאותיים «מיושמים כמו שבבי מחשב» תרמו לקישור קטלני בין הומוסקסואליות לאיידס. תהליך זה העצים את הקבוצות לפתח שפה דיסקורסיבית חדשה שתופסת HIV כסיכון בר-ניהול ולא כגזירת גורל. נוכח הפערים בין ידע להתנהגות, מחקר עתידי צריך לבחון כיצד הקשרים תרבותיים עשויים לחזק את אימוץ שיטות מניעה – הן מסורתיות (קונדומים) והן חדשניות (PrEP).
המגבלה העיקרית היא היעדר הכללה בשל אופי המחקר האיכותני. מחקרי המשך צריכים לבחון אינטראקציות בין-קבוצתיות ברשתות החברתיות המורכבות של MSM ו-TW בפרו. תובנות מהסדנאות יכולות לעצב אסטרטגיות בריאות מותאמות תרבותית שישפרו נגישות לשירותי מניעה ויפחיתו את מספר ההידבקויות החדשות בקרב האוכלוסיות הפגיעות ביותר.