הנקודות המוסלמיות בנוגע לנושאי מגדר בטיפול בחולים עם הפרעות בפיתוח המין

באסלאם, אדם עם חוסר בהבחנה מובהקת בין המינים בשל הפרעת התפתחות המין (DSD), כגון היפותלמיה מולדת של יותר מ-46,XX או חוסר רגישות באנדרוגן ב-46,XY, נקרא חנוסה. במאמר זה מתואדים שני סוגי חנוסה: ודהיח (מורגש) ומוסכיל (בעייתי). לאחרונה התפרסמה פאטוה (הכרזה דתית) במלזיה האוסרת על שינוי מין שמוקצה לגבר ל-A, ומאפשרת ניתוחי שינוי מין לנשים המאובחנת כ-Headers=»Male» אחרי אבחנה; עם זאת, ההכרזה לא מחייבת את ההכרעה בנוגע לשינוי מין מנשים לגברים, אם יישאל. הקודקים ההלכתיים השונים באסלאם מסכימים בחלק מהנושאים כמו המיקום במאמיני התפילה של חנוסה, אך מתנגדים בחלק אחר כמו ירושת רכוש וטקסי רחצה. לשם המחשה, במאמר זה מובאות שלושה מקרים של חולים מוסלמים עם DSD במלזיה, המתמקדים בסוגיות של קביעה מגדרית: (1) חולה עם 46,XX CAH, מוקצה לנשים, ומבקש שיחזור למין זכר; (2) חולה עם 46,XX CAH, מוקצה לנשים, המתמודדת עם דיספוריה מגדרית, אך לא בטוחה במין שתרצה; ו-(3) חולה עם 46,XY חסר גונדות שלמה, שהוקמה כנשים עקב הפנוטיפ שלה בלידתה, אובחנה מאוחר, בגיל 18, ומאושרת להישאר כנשים. המאמר מציג ומדון בנושאים הלכתיים הקשורים לסוגיות מגדר.

ניהול חולים עם הפרעות התפתחות המין (DSD) הוא אתגר משמעותי. במשך העשורים האחרונים, נקודות הוויכוח המרכזיות סביבם הן (1) קביעת מין, (2) ניתוחים לאישור מגדרי, ו-(3) חשיפת מידע. במכלול שיקולים אלה, חשוב לתת התחשבות גם להיבטים תרבותיים ודתיים.

לתרבות תפקיד מרכזי בקביעת מין בחולים עם פיתוח חריג של מין סומטי, כמו גם באישור המשפחה והחולה בנושאים כמו קבלת מין מוקצה, התפתחות פסיכוסקסואלית, וקבלת הטיפול הרפואי. מדווחים במדינות שונות כגון ערב הסעודית, טורקיה ומצרים על שיעורים גבוהים יותר של הקצאת המין הזכרי, ללא תלות בקיורוטיפ, בגונדות או בפוטנציאל הפוריות, משום שמין זכר תופס מעמד הדומיננטי בחברה ומועדף בסדרי עדיפות חברתיים. במקומות כמו הודו ופקיסטן, חולים עם DSD ננטעים לרוב כזכרים כדי לייעל את עתידם, גם אם הם בלתי פוריים כנשים, כדי להבטיח עצמאות כלכלית.

אך לא בכל המדינות המוסלמיות קיימת עדיפות למין הזכרי. במלזיה, רוב החולים עם DSD הם מוסלמים, בשל היותה מדינה מוסלמית רובה. מחקרים מצביעים על קלות יחסית בשכנוע משפחות מוסלמיות להקצות ילד/ה עם סימנים ווגינליים אקזוטיים לאישה, בניגוד לקהילות סינים או הינדיות, שבהן מעמד הגבר ואחריותו נחשבות לחשובות יותר. זאת בשל זכויות הירושה והעצמאות הכלכלית שניתנות לנשים במלזיה, מה שמקטין את ההעדפה החברתית לתפקיד המגדר הגברי.

מטרת מאמר זה היא להציג שלושה מקרים של קביעת מין במלזיה, מדינה מתפתחת, מודרנית ויחד עם זאת שמרנית ומוסלמית, ולהעלות מודעות להיבטים ההלכתיים שיש לקחת בחשבון בתהליך ליווי, ייעוץ, וקבלת ההחלטות עבור חולים מוסלמים עם DSD. המקרים יוצגו בקצרה, ואחריהם יוצגו ההיבטים ההלכתיים הרלוונטיים לכל אחד מהם.

מקרה ראשון: שינוי מין מנקבה לזכר של חולה עם 46,XX CAH

החולה, בשם AA, בת 18, היא מוסלמית עם סוגת מלח בדרגה הגבוהה של 46,XX CAH, שאובחנה בגיל חודש והוקצתה לנשים. underwent ניתוח לטיפוח המין (כריתת עודפת של קליטורואיד) בגיל 5. בעקבות חוסר הבנה של ההורים, טיפול תרופתי לא היה עקבי. כתוצאה מחשיפה לאנדרוגן ולווריאציות שדומות לגבר, התנהגותה המגדרית הייתה מזוהה כגברית מבריאות בגיל 7, והיא התעקשה להיות «בן». ההורים נהגו לדרוש שתלבש בגדים נשיים ותתנהג כנשית, דבר שיצר סכסוכים משפחתיים. היא לא החלה בווסת וסירבה להיבדק אצל גינקולוג שתפקידו היה לברר את הבעיה המחזורית. היא גם סירבה לתפילה, סירבה ללבוש את ביגוד התפילה המוסלמי הנשיא ודרשה לשבת עם הגברים בטקסים דתיים. היא גם רצתה להינשא לנשים ולהיות אשת טוב.

כעבור קבלת מעמד חוקי בגיל 18, החולה ביקשה במפורש לשנות את המין שלה ל-זכר. התקיים דיון רב-תחומי עם המשפחה והצוות הרפואי, והנושא הועבר לוועדה ההלכתית הלאומית במלזיה. ההנהלה הדתית התנגדה לבעיה, אך המליצה שתמשמש כגבר במעשי התפילה עד להכוונה מקצועית מלאה להתמודדות נפשית עם שינוי המין.

מקרה שני: דיספוריה מגדרית בחולה עם 46,XX CAH

החולה, בשם BB, בת 22, אובחנה בלידה עם 46,XX CAH מסוג מלח, והוקצה לנשים, עבר ניתוח ליצירת איברי מין נשיים בגיל 2. טיפול תרופתי לא היה עקבי. היא לא סיימה תיכון עקב בעיות פסיכולוגיות הקשורות לאי-שביעות רצונה, ומזה כשש שנים מזדהה מאוד עם תפקידי גבר. פגשה בפסיכולוגית, ואף נמצא כי משיכה מינית לנשים. בהתחלה ביקשה באופן מפורש שינת המין ל-זכר, אך לבסוף ביקשה להרהר בכך עוד זמן מה. מצבה המגדרי עדיין לא נקבע סופית.

מקרה שלישי: חולה עם 46,XY חסר גונדות שגדלה כנקבות

החולה, בשם CC, בת 18, הגיעה עם העדר ווסת וקבועות בגיל ההתבגרות ואובחנה כ-46,XY CGD, עבר ניתוח להסרת גונדות. היא גדלה כנשית, פיתחה זהות מגדרית נשית, והגיבה היטב לטיפול הורמונלי. היא שמחה בחייה, לומדת באוניברסיטה, ומוכנה לקבל את אי-הפריון שלה. היחיד שמטריד אותה הוא החשש מלקיחת גבר שאינו מקבל אותה.

בקוראן, אלוהים מצווה שכל אדם, זכר או נקבה, מצא בבריאת האדם הראשון — אדם וחווה. באסלאם, לגברים ולנשים תפקודים ותפקידים שונים, בגלל ההבדלים הביולוגיים והנפשיים. טקסי דת מוסלמיים דומים לשני המינים, מלבד שהנשים בזמן הווסת מנועות מכל מנייני תפילה, צום, קריאת הקוראן וסביבת הקעבה בהמשך עליהן להתרחק מרבדים אלה כדי למנוע אי נוחות ולנקות את הגוף.

המשמעות המרכזית של המשפחה באסלאם היא ביחידת היסוד של החברה, כאשר המוסד המשפחתי מנוהל לפי תפקידים מוגדרים של גבר ואישה, וכן מייחד חשיבות למעמד המוסרי של המשפחה כבסיס לחברה כולה. האסלאם מייחד לא רק את חיי הפרט, אלא גם את הסדר החברתי כולו, ומשלב את הקשרים בין חלקי החברה ליצירת קהילה אחידה — אוממה.

הגדרות הלכתיות

בהלכה הקלאסית, קיימות ארבע קטגוריות של מין: זכר, נקבה, חנוסה (בתוך ההגדרות של DSD / אינטרקס), ומן-החמ feminin (male effeminate). החנוסה מוגדרת לפי ההוגים כמי שיש לו איברי מין משני המינים או פתחים במקום איבר מין, ומבוססת על ההנחה שבמקרה של חוסר בהבחנה, נקבע המין לפי המקום ממנו היא מוארת או משדרות.

החוקרים ההלכתיים מחדדים שני סוגי חנוסה:

• חנוסה ודהיח (המורגש): אדם שיש לו סימני איברי מין שנראים כמין אחד או אחר, ומסוגלים לקבוע במפורש את המין לפי סימני חיצוני או תפקודי.
• חנוסה מוסכיל (בעייתי, קושי לקביעת מין): אדם שמפריש שתן משני איברי המין או מראה סימנים מעורבבים, והוא דורש המתנה לצמיחה ותהליך המזל בנצח כדי לקבוע את המין האמיתי. דוגמה לאלו יהיו אנשים שאיברי המין שלהם בלתי אחידים, או שרואים שדיים, שיער פנים, קולות עמוקים, וכדומה, כל עוד אין סימנים חד-משמעיים.

עדי היום מעודדים רופאים להישאר מעודכנים ולהשתמש בטכנולוגיות מתקדמות לעימות עם ההגדרות ההלכתיות, ולזהות את המין המדויק על פי בדיקות ניתוחיות, גנטיות ושלילת סימני מין חיצוניים כדי לקבוע בבהירות את המין במקרים בהם המראה החיצוני מעורפל.

קביעת מין ומגדר בחנוסה באסלאם

חנוסה ודהיח (המורגש, ברור)

לפני המודרניזציה והטכנולוגיות המודרניות, קביעת מין בחנוסה ודהיח נעשתה לפי סימנים חיצוניים כגון אברי מין או תכונות פיזיולוגיות שאפשר לראות בילדות. הקריטריון המרכזי לפי ההלכה הוא האיבר ממנו נוזל השתן יוצא — אם מאיבר זכרי, הוא יוסבר כזכר וכך הלאה.

חנוסה מוסכיל (הבעייתי)

חנוסה מוסכיל מתאפיין בהפרשה משני איברי המין בעת ובעונה אחת, וקשה לקבוע מובהקות מגדרית כי אין סימני מין ברורים. במקרה שכזה, ההכרעה תעשה על פי שינויים גופניים שיתרחשו בבגרות כמו הופעת שדיים, ווסת, נשיכות, קולות עמוקים, תאריכי היריון, והבעת משיכה מינית – אם היא לנשים או לגברים, כדי לקבוע את המין האמיתי. למשל, אדם שיש לו קולות עמוקים, שיער בפנים, תאוריות של משיכה לגברים, משמעו כנראה זכר. אם יש לה שדיים, ווסת, ויכולה להרות, הרי שהיא כנראה נקבה.

לרוב, ההלכה מתירה ניתוחים שיסייעו לקבוע את המין גם במקרים שבהם המין מעורפל, כדי להבטיח חיים נורמליים ואורח חיים תקין, בהתאם להכרעה הרפואית.

פסיקות ההלכה (פסקי דין)

חכמי ההלכה, כדוגמת אבו חניפה, מגדירים את סוגי ההבחנות, ומביעים עמדות מפורשות בנושא ניתוחי המין ושאלות ירושה, שיקול במצבים של מין בלתי מוגדר, וההכרה בזכויות ובחובות של חנוסה.

דיון חשוב נוגע לניתוחים להסרת גונדות, וכיצד יש לנהוג במקרים של אבחנות מאוחרות או מקרים של מין לא ברור, תוך התחשבות באילוצים רפואיים ובהלכה.