הערכת הדעות על מין, מגדר והפחתת גיבוש המינית: ניתוח איכותי של נערות ונערי טרנסג’נדרים

הנחיות בינלאומיות מציגות המלצה לשימוש באדרנלין מגרה משחרר-גונדוטרופין (GnRH) במתבגרים עם דיספוריה מגדרית (GD) כדי לעכב את הבגרות המינית. עם זאת, קיימים מחסור בידע בנוגע לאופן בו מתבגרים עם דיספוריה מגדרית עצמם חושבים על טיפול מוקדם זה. מטרת המחקר הנוכחי הייתה (1) לנתח את שיקול הדעת של מתבגרים עם דיספוריה מגדרית בהולנד לגבי השימוש בעיכוב גיל ההתבגרות; (2) לבדוק האם ההשקפות של מתבגרים אלו משתנות ביחס לאלו של אנשי מקצוע העובדים בצוותי טיפוח, ואם כן – באיזה אופן. מחקר זה היה מחקר איכותני שנועד לזהות את שיקול הדעת של מתבגרים עם דיספוריה מגדרית ביחס לטיפול מוקדם. מתוך 13 המתבגרים, פרט לאחד, רובם טופלו בעיכוב גיל ההתבגרות; חמישה היו בנות_TRANSG, ושמונה בנים_TRANSM. גילם של המשתתפים נע בין 13 ל-18 שנים, עם ממוצע גיל של 16 שנים ו-11 חודשים, ומדד חציון של 17 שנים ו-4 חודשים. לאחר מכן, השיקולים של המתבגרים הושוו לדעות של קלינאים המטפלים בנוער עם GD. מתוך הראיונות עם המתבגרים עם דיספוריה מגדרית התגלה כי עלו שלושה נושאים מרכזיים: (1) הקושי בהגדרת גיל מינימום מתאים להתחלת עיכוב ההתבגרות; (2) חוסר בנתונים על ההשפעות ארוכות הטווח של עיכוב ההתבגרות; (3) תפקיד ההקשר החברתי, שבתחומו שני תת-נושאים: (א) עליית העניין התקשורתי, בטלוויזיה ובאינטרנט; (ב) תבנית תפקיד שמוטלת על החברה. חלק מהמתבגרים היו חיוביים כלפי ההשפעה של ההקשר החברתי, בעוד אחרים העלו ספקות. בהשוואה לאנשי המקצוע, המתבגרים היו לעיתים יותר זהירים בדעותיהם לגבי הטיפול. חשוב לשים דגש על קולם של מתבגרים דיספוריים מגדרית בדיונים על השימוש בעיכוב גיל ההתבגרות, כדי לא למנוע מהם ביטוי חוויות ודעות. בנוסף, מומלץ לערוך מחקר איכותני רחב יותר עם מתבגרים מרקעים ותרבויות שונים על מנת להרחיב את ההבנה.

דיספוריה מגדרית (GD) היא מצב בו אנשים חשים סבל בשל כך שהזהות המגדרית שלהם (החוויה הפסיכולוגית של עצמם כגבר, אשה או אחר) אינה תואמת את המין שהוקצה להם בלידתם. GD קיימת בילדים, אך רק אחוז קטן מקרב הילדים הצעירים ממשיכה להרגיש כך גם בגיל ההתבגרות. אחוז ה»מתמידים» משוער נע בין 10 ל-27 אחוז. טיפול בילדים לפני גיל ההתבגרות כולל מתן מידע, ייעוץ, תמיכה פסיכולוגית ו/או ייעוץ משפחתי. אלה שממשיכים לחוש GD עם כניסתם לבני גיל ההתבגרות, כמעט תמיד ימשיכו גם כבוגרים עם דיספוריה מגדרית. הם עשויים לפנות לטיפולי הורמונליים כגון נטרול גיל ההתבגרות (עיכוב תהליך הורמונלי באמצעות גרעי GnRH) כדי לעכב התפתחויות של תכונות מין משניות. בשנים האחרונות, השימוש בעיכוב זה מגדיל את הדיון והמהפכה ทาง קלינית בניהול טיפולים לנוער עם GD. מטרת עיכוב ההתבגרות היא להקטין את הסבל שנגרם על ידי תכונות המין המשניות, ולתת זמן להחלטה מושכלת על טיפול מגדרי כולל הזרקות הומוניות והליכים כירורגיים, והקל על ה»תמימות» במראה הגוף החדש. בהולנד, טיפול זה הוא חלק מפרוטוקול טיפולי המתאפשר אצל מתבגרים בגיל 12 ומעלה שהחלו או במחזור התבגרות או מעבר לזה, הממשיכים לסבול מ-GD. לעיתים, אפשר להתחיל טיפול בגיל צעיר יותר אם ההתבגרות כבר החלה והתגברה, וזה קורה בפועל גם מבחינה קלינית. כל זאת על פי ההנחיות, שהופכות את השימוש בעיכוב לגישה מקובלת, ומספר רחב יותר של קלינאים ואנשי מקצוע החלו לאמץ את המדיניות הזו. אולם, השימוש בה עדיין מעורר מחלוקת, כיוון שהמחקרים על ההשלכות ארוכות הטווח מוגבלים, והדעות לגבי בטיחותו ויעילותו אינן אחידות. חלק מהמקצוענים נשארים ספקניים בכל הנוגע לסיכונים הפיזיים והנפשיים, בעוד אחריהם תומכים כי תוצאות חיוביות על הבריאות הנפשית והיבטים אחרים מצדיקות את השימוש. רבים מהצוותים המטפלים מנסים להרחיב את גבול גיל ההתבגרות המהווה קריטריון רפואי תחילה, למרות המחסור בנתונים על תוצאות לטווח הרחוק. הצורך לשקלל את דעתו של המתבגר, את ההכרה באוטונומיה שלו, ואת ההבנה של מושג המגדר, חשוב במיוחד כל עוד מדובר בהחלטות שיש להן השלכות קריטיות על הגוף והנפש שלו. בשלב זה, ניתן לומר כי גישת הקהילה הרפואית והפסיכולוגית הולכת והתרחבה, אך מחקר נוסף דרוש על מנת לקבוע תזמון אופטימלי ומדדים להחלטות טיפול. על כן, יש חשיבות רבה להקשיב לקולות של הנוער עם GD עצמה, ולהבין את השקפותיהם והחששות שלהם בנושאים אלה.

משתתפים

הראיונות בוצעו כחלק מחקר רחב יותר על סוגיות ומחלוקות סביב עיכוב ההתבגרות במתבגרים עם GD, שהאישור לו ניתן על ידי ועדת האתיקה של המרכז הרפואי של אוניברסיטת ליידן. בשלב הנוכחי, נעשה שימוש בגישה אתית אמפירית באמצעות ריאיונות איכותניים מובנים חלקית. המתבגרים מוזמנים לראיונות פנים אל פנים, כדי לאפשר זיהוי של השיקולים והדעות שלהם ביחס לשימוש בעיכוב ההתבגרות. המדגם כלל 13 מתבגרים שנבחרו מקליניקת הזהות המגדרית בליידן, ההולנדית. עליהם הוזמנו להשתתף בזמן שהגיעו לפגישת מעקב שגרתית, ומלבד אחד, כולם הסכימו. מתבגרים אלו לא נבחרו כדי לייצג את כל המאפיינים של האוכלוסייה בקליניקה, אלא נבחרו באופן אקראי מתוך קבוצה רחבה יותר, בטווח גילאים של 13-18, בממוצע 16 שנים ו-11 חודשים, ומדד חציון של 17 שנים ו-4 חודשים. רובם טופלו באמצעות עיכוב גיל ההתבגרות, כאשר הגיל הממוצע בו החלו בטיפול היה כ-15 שנים ו-10 חודשים. מתוך המשתתפים, חמש היו בנות_TRANSG (בנות עם זהות מגדרית נשית), ושמונה בנים_TRANSM (בנים עם זהות מגדרית זכרית). ה-IQ הממוצע של המתבגרים היה סביב 99, עם טווח שנע בין 70 ל-132.

שיטה ומדדים

המראיין לא היה חלק מהאבחון והטיפול במתבגרים, והיה פסיכולוג לילדים ומתבגרים עם תואר שני בניסיונות ריאיון. נושאי הראיונות נוסחו לאחר סקירה של הספרות הרלוונטית, והם פותחו באופן איטרטיבי במהלך הראיונות כדי לשקף את הנושאים המרכזיים שעלו. השאלות היו כלליות ופתוחות, כדי לאפשר למתבגרים לבטא את מחשבותיהם ודעותיהם באופן חופשי. כל הראיונות הוקלטו, תועתקו בדיוק כפי שנאמרו, וקיבלנו הסכמה מודעת מהמתראיינים והוריהם לפני הראיונות. משך כל ראיון היה בין 30 ל-45 דקות. הנתונים שומשו לניתוח השיטתי, תוך השוואה תמידית כדי לזהות תמהות חבויות והשלכות. התהליך כלל קידוד פתוח של הטקסט, השוואת קודים פתוחים, זיהוי תבניות ומתודות איכותניות נוספות. ההמשך באיסוף הנתונים היה עד להגעה לתפוסה תמהונית – כלומר, עד שלא היו תוספות משמעותיות לקטגוריות התיאורטיות שנבנו. מחקר זה נותן תובנות מעמיקות לגבי מחשבות המתבגרים וההתלבטויות שלהם בנושאים טיפוליים ומייצג קבוצה ספציפית בהולנד, אך דורש המשך מחקר עם מדגם רחב יותר ומגוונן יותר בכל ההיבטים התרבותיים והגילאיים.

המחקר שונה במקצועיות שלו מזה שנעשה עם הצוותים, שפורסם קודם לכן, והוא עוזר להציג תמונה ועודדת חקירה של ההבדלים והקווי הדמיון בין עמדות של המתבגרים לבין אלו של המבוגרים המקצוענים.

מניתוח הראיונות עולה כי בשלוש נקודות עיקריות מכונסות מחשבות המתבגרים על נושא עיכוב ההתבגרות: (1) הקושי בהגדרת גיל מטרה מתאים להתחלת הטיפול; (2) חסר בנתונים על ההשלכות ארוכות הטווח של הטיפול; (3) תפקיד ההקשר החברתי, הכולל שני תת-נושאים: א. עליית העניין התקשורתי; ב. תבנית תפקיד שמוטלת על החברה. מייצגות ציטוטים נבחרו כדי להדגים את התמות המרכזיות שנוצרו מחקר זה.

הקושי בהגדרת גיל מתאים להתחלת עיכוב ההתבגרות

הנחיות של ארגוני מקצוע מותאמות, כגון WPATH והסביבה האנדוקרינית, מייעצות להתחיל טיפול בגיל בו GD מתמשך מראשית ההתבגרות. בהולנד, הדרישה היא שבני 12 ומעלה, שמגיעים לשלב טאנר 2–3, יהיו זכאים לטיפול. רוב המתבגרים מצאו קושי בהגדרת גיל מטרה, ומצאו בכך דילמה – מצד אחד ראו חשיבות לעיכוב מיידי של תהליך ההתבגרות כדי למנוע שינוים בלתי הפיכים, ומצד שני ראו חשיבות ליכולת להחליט באופן מושכל ומודע. לדוגמה, אחד מהם הצהיר: «אני חושב שקשה לקבוע גיל מינימום. מצד אחד אני חושב ש-12 שנה הוא גיל טוב, ומצד שני, מי שתחילת ההתבגרות שלו הייתה מוקדמת, צריך אפשרות להתחיל טיפול מוקדם יותר». עוד הערה הייתה שיש שיקול שונה לבנים ולבנות, כי מימוש של תהליך המין הזכרי מתרחש בדרך כלל מאוחר יותר, ולכן יש מקום להתאים את הגיל לפיתוח הפיזיולוגי. יחד עם זאת, קיימת גם ביקורת כי ילדים צעירים לא תמיד מספיק מבינים את ההשלכות הטווח ארוכות, ומקצוענים מסכימים כי קבלת ההחלטה חייבת להתבצע בזהירות.

חוסר בנתונים על ההשפעות ארוכות הטווח של עיכוב ההתבגרות

יש מחסור במידע על ההשפעה של הטיפול על צפיפות עצם, תפקוד מוחי, והיבטים אחרים. רוב המתבגרים אינם נרתעים מחוסר בנתונים ארוכי טווח, ומדגישים כי אושר חיים חשוב יותר מחשש לעתיד. הם מביעים נכונות לקחת סיכון על מנת לחיות שלמים ומאושרים, ומוכנים להשתתף במחקרים שיאפשרו את ההשגות האלה. למשל: «השלכות ארוכות הטווח הן פחות חשובות בהשוואה לסבל שאם לא אקבל טיפול, אפרוש בתוכו לאורך שנים» או «אם הייתי ראש צוות מחקר, הייתי מוכן לנסות את הטיפול כדי לבדוק את ההשפעות». ההכרה שמחקר דורש את המתנדב הראשון להוכחת ההשפעות היא חלק בלתי נפרד מהשקפת המוכנות של המתבגרים להשתתף.

מעורבות והבנה של מושגי המגדר והמין באמצעי התקשורת

עליית העניין התקשורתי, בטלוויזיה ובאינטרנט

נושא עליית העניין התקשורתי עלה מתוך הראיונות וגם מתוך סקירה קודמת של המחקר. בשנים האחרונות, נשים וגברים טרנסג’נדרים הפכו להיות יותר נראים וחשופים בכלי התקשורת, כולל סדרות טלוויזיה, סרטים, מגזינים, עיתונים ואתרי אינטרנט שמציעים מידע על GD והטרנסג’נדריות. דוגמאות כוללות את הסדרה ההולנדית «הוא נקבה», שנוצרה ב־2014 (וחזרה ב־2016), ואת הסרטים «האישה הדנית» (2016), «בנות לא בוכות» (1999), ו»Boys Meet Girl» (2014). בהתייחס לכך, חלק מהמתראיינים והקולגות היו חיוביים לגבי ההשפעה של חשיפה תקשורתית מוגברת, וטענו כי זה מאפשר לזיהוי טוב יותר של תחושות GD ומדגים שאינך לבד. לדוגמה, מתבגרת אמרה: «תודות לחשיפה לתקשורת, למדתי שקיומו של GD קיים, וניתן לקבל טיפול. קודם חשבתי שאני היחידה.» אחרים חשבו שזה תורם להכלה חברתית והכרה, ומסייע לסטיגמה להשתחרר. יחד עם זאת, חלק מצביעים על חוסר באיזון ובדיוק, ומבקשים להדגיש כי המודלים התקשורתיים מציגים בעיקר את ה»סיפור המושלם» או את המקרים שבהם הכל הולך חלק, בעוד שהחיים האמיתיים של רבים מאנשים עם GD הם מורכבים הרבה יותר, עם משברים, תסמינים נלווים, וקונפליקטים פנימיים וקוגניטיביים. לכן, ההשפעה של האמצעים התקשורתיים היא כפולה: מצד אחד היא מעלה מודעות והכלה, ומצד אחר יוצרת תצלום מוגבל, לעיתים סטריאוטיפי, של מצב מאוד מסוים.

הגדרת המגדר והמין במושגים בינאריים

מאז יולי 2014, סטטוס החוקי של נטרול בין המינים שונה בהולנד – נדרשת כיום פחות ניתוחים להסדרת שינויים רשמיים במעמד המגדר. רוב המתבגרים הטרנסג’נדרים שהשתתפו בראיונות סברו כי מכיוון שהשינוי בחוק אפשרי ללא ניתוח כריתה, אין בסיס לדרישה לכריתה של שחלות או רחם. לדוגמה, אחד אמר: «לא אחשוב על כריתת רחם יותר, כי כיום אפשר לשנות את המגדר בזהות הרשמיות ללא ניתוח.» בשיטה השלטונית, מושג המגדר הולך ומתפשט כקצה רצף, וההבנה היא שהזהות המגדרית היא מדרג — אינה מישורית בלבד. המתבגרים הביעו תובנות אלה ונתנו ביטוי לכך שהמושג «מגדר» הוא חלק מסקאלה רחבה יותר, וכן ציינו כי יש מי שהזהות שלהם בין לגבר ולאישה, או שהם מרגישים שהם באמצע, במעין «תהליך» או «שלב ביניים».

הממצאים שנאספו באמצעות שיטות אמפיריות מראים כי ישנם פערים בתפיסות בין המתבגרים לבין אנשי המקצוע בנושאים כמו שליטת ההחלטה, הסיכונים העתידיים, והמנהיגות של המושגים המגדריים. המתבגרים מביעים נכונות לקחת סיכון ולשאת באחריות, ומעורבותם במחקר מחושבת ומודעת, בניגוד לחששות מצד הקולגות כי צעירים אינם מסוגלים להבין את ההשלכות. לעיתים, המתבגרים מציגים עמדות משל עצמם שהן זהירות יותר מהמקצוענים, והם מודים על החשיבות של הכרה והבנה חברתית, אפילו שמדובר על נושאים עמוקים ומורכבים. מחקר זה מגשר על הפערים ומסייע להפוך את ההבחנות בין העמדות המקצועיות והנוער ליותר מבוססות על נתונים ומחשבות שמגיעות מהמקום של חווית הנוער עצמו. הבעיות המרכזיות שנדונות כוללות את הקושי להבין ולפי הגדרת גבול גיל המינימום, את החששות מפני תוצאות בלתי ידועות לטווח הארוך, והחשיבות בחשיפת נושאים אלה בשיח הציבורי והתקשורתי כדי לקדם הבנה והכלה רחבה יותר.

זהו מחקר מושכל שמציע להמשיך ולפתח דיון אתי המבוסס על מחקר לא רק על דעות, כדי לאזן את ההבנות וההמלצות הקליניות, ולמנוע תקלות בהמשך הדרך של טיפולי GD בקרב מתבגרים, כפי שהוכח לעיתים בדיונים בנוגע לפרקטיקות טיפוליות מגוונות ברחבי העולם.

הממצאים מראים גם כי התמיכה וההבנה של המתבגרים עצמם חשובה מאוד, ומומלצת להכניס להשוואה ולשיח הציבורי, ככלי להשפעה והעשרה של ההחלטות המקצועיות והחברתיות. חשוב לציין כי מחקרים נוספים נדרשים, גדולים ומגוונים יותר, על מנת להעמיק את ההבנה ולפתח מדדים ברורים ליישום טיפולים בזמן הנכון, תוך שמירה על זכויות ומתן ביטוי אמיתי לקול הנוער עם GD.